AUTOCERTIFICAZIONE DELL'IMPRESA ESECUTRICE PER LAVORI DI IMPORTO SUPERIORE A 150.000 EURO
(SCIA / PDC)
(art.32 della LR n.18/2016)

Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome)      

Codice fiscale      

Nato/a a      	il      

Residente a      	C.A.P.      

In via      	n.      

Tel. n.                     Fax      	     E-Mail      			       Pec      

In qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE DELL'IMPRESA AFFIDATARIA/ESECUTRICE DEI LAVORI
In relazione al titolo edilizio: 
n°      	del       	
per un importo pari a Euro       
comunica i riferimenti dell’impresa, denominata:      	
P.iva       		Cod. Fisc.       
Tel. N.      		Fax      
E-Mail      		Pec      
Sede Legale      		C.A.P.      
in via      			n.      		

In relazione a:
 SCIA/Comunicazione di inizio dei lavori relativa al P.di C. 
 Alla comunicazione di:
 Variazione	 Impresa	oppure                  Lavoratore autonomo

 Sostituzione	 Impresa	oppure                Lavoratore autonomo
 Nuovo affidamento

per opere nell'immobile di proprietà di      

sito in via      	n.      	Foglio       Mapp.     
DICHIARA
avvalendosi della disposizione di cui agli artt. 46 e 47 del DPR n.445/2000, consapevole della responsabilità penale e delle sanzioni previste dall’art.76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art.75 del medesimo T.U., in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, che:
 -nei propri confronti non sussistono cause di divieto, decadenza o di sospensione previste dall'art.67 del D.Lgs.n.159/2011;

 -di non essere a conoscenza dell'esistenza delle cause sopra indicate nei confronti dei componenti dell'impresa e degli organi di gestione della ditta, nominativamente indicati di seguito:
NOME COGNOME      	IN QUALITA' DI        

LUOGO DI NASCITA      	DATA DI NASCITA      

  RESIDENZA      
CODICE FISCALE      
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NOME COGNOME      	IN QUALITA' DI        

LUOGO DI NASCITA      	DATA DI NASCITA      

  RESIDENZA      
CODICE FISCALE      
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NOME COGNOME      	IN QUALITA' DI        

LUOGO DI NASCITA      	DATA DI NASCITA      

  RESIDENZA      
CODICE FISCALE      
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NOME COGNOME      	IN QUALITA' DI        

LUOGO DI NASCITA      	DATA DI NASCITA      

  RESIDENZA      
CODICE FISCALE      
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NOME COGNOME      	IN QUALITA' DI        

LUOGO DI NASCITA      	DATA DI NASCITA      

  RESIDENZA      
CODICE FISCALE      

La presente dichiarazione deve essere considerata parte integrante della SCIA/Permesso di Costruire n°      

Luogo e data	DICHIARANTE (impresa esecutrice)
     	     

Allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del dichiarante, ai sensi dell'art.38 del DPR n.445/2000.

CAUSE DI DIVIETO, DI SOSPENSIONE E DI DECADENZA PREVISTE DALL’ART.67 DEL D.Lgs.n.159/2011

I)	cause di divieto ad ottenere licenze, le concessioni, le iscrizioni, le erogazioni e gli altri provvedimenti ed atti nonché a concludere i contratti e subcontratti indicati nell’articolo 67, comma 1 e 2 del D.lgs.n.159/2011;
a)	provvedimento definitivo di applicazione di una misura di prevenzione (art. 67, comma 1 del D.Lgs.n.159/2011);
b)	sentenza definitiva di condanna o sentenza di primo grado confermata in grado di appello, per uno dei delitti di cui all’articolo 51, comma 3-bis, del codice di procedura penale (art. 67, comma 8, del D.Lgs.n.159/2011) ;
c)	provvedimento del tribunale che dispone in via provvisoria i divieti nel corso del procedimento di prevenzione, se sussistono motivi di particolare gravità (art. 67, commi 3 e 5, del D.Lgs.n.159/2011);
d)	provvedimento del tribunale che dispone che i divieti operino anche nei confronti di chiunque conviva con la persona sottoposta a misura di prevenzione, nonché nei confronti di imprese, associazioni, società e consorzi di cui la persona sottoposta a misura di prevenzione sia amministratore o determini in qualsiasi modo scelte ed indirizzi (art. 67, comma 4, del D.Lgs.n.159/2011);
II)	cause di sospensione dell’efficacia delle iscrizioni, delle erogazioni e degli altri provvedimenti ed atti di cui all’art. 67, commi 1 e 2 del D.Lgs.n.159/2011;
a)	provvedimento del tribunale che in via provvisoria sospende l’efficacia delle iscrizioni, delle erogazioni e degli altri provvedimenti ed atti di cui all’art. 67, commi 1 e 2, della Legge n.575/1965 (art. 67, commi 3 e 6, del D.Lgs.n.159/2011);
III)	cause di decadenza di diritto delle licenze, autorizzazioni, concessioni, iscrizioni, abilitazioni ed erogazioni di cui all’art. 67, comma 2 del D.Lgs.n.159/2011;
a)	provvedimento definitivo di applicazione di una misura di prevenzione (art. 67, comma 2, del D.Lgs.n.159/2011);
b)	sentenza definitiva di condanna o sentenza di primo grado confermata in grado di appello, per uno dei delitti di cui all’art. 51, comma 3 bis, del codice di procedura penale (art. 67. Comma 8, del D.Lgs.n.159/2011);
c)	provvedimento del tribunale che dispone che le decadenze operino anche nei confronti di chiunque conviva con la persona sottoposta a misura di prevenzione, nonché nei confronti di imprese, associazioni, società e consorzi di cui la persona sottoposta a misura di prevenzione sia amministratore o determini in qualsiasi modo scelte ed indirizzi (art. 67, comma 4, del D.Lgs.n.159/2011).
IV)	Cause di sospensione del procedimento amministrativo concernente i provvedimenti, gli atti, i contratti e subcontratti di cui all’art. 67, commi 1 e 2, del D.Lgs.n.159/2011;
a)	procedimento di prevenzione in corso e preventiva comunicazione al giudice da parte della pubblica amministrazione interessata (art. 67, comma 6, seconda parte del D.Lgs.n.159/2011).

 
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL D.Lgs.n.196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali”

L'Amministrazione Comunale informa che:
il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate;
il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti;
il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi;
in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti;
il dichiarante può esercitare i diritti previsti dal Regolamento U.E.n.2016/679 e dal D.Lgs.n.196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati;
titolare della banca dati è il Comune di Cavezzo; responsabili del trattamento dei dati sono i Dirigenti dei Settori interessati.