COMUNE DI CAVEZZO
PROVINCIA DI MODENA
U.P. SERVIZI PER IL TERRITORIO
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA

Protocollo

	Marca da bollo da Euro 14,62

Modulo_idoneità_alloggio   rev.ottobre 2009	

RICHIESTA DI ATTESTAZIONE DI IDONEITA’ ALLOGGIO

Il sottoscritto ________________________________________________________________

nato a ____________________________________________ il ______ / ______ / _________

di cittadinanza _______________________________________________________________

residente in q Cavezzo q ……………… , in via/piazza _______________________ n° ____

Telefono (obbligatorio)________________________ cell. ____________________________

CHIEDE l’attestazione di idoneità dell’alloggio sito in Comune di Cavezzo,

Via _____________________________________________n. _________ piano __________ 

secondo vigente normativa, finalizzato a:

•	A - contratto di soggiorno per lavoro subordinato per cittadino/i stranieri già presenti in Italia, sotto elencati;

•	B - contratto di soggiorno per lavoro subordinato al primo ingresso in Italia, sotto elencati;

•	C - ricongiungimento famigliare dei famigliari sotto elencati;

•	D - coesione famigliare per i soggetti sotto elencati;

•	E - permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) per i soggetti sotto elencati;

•	F - altro ______________________________________________________________

COGNOME E NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA	
1-			
2-			
3-			

COMUNE DI CAVEZZO
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_____________________________________________________________________________________________________

a tal fine   DICHIARO
•	 di essere proprietario dell'alloggio oggetto della presente richiesta;
•	 di essere intestatario del contratto di locazione o comodato d’uso relativo all'alloggio oggetto della presente richiesta;
•	di essere ospite dell’intestatario del contratto di locazione o comodato d’uso relativo all'alloggio richiesta o ospite del proprietario dell’alloggio oggetto della presente;
•	che per l’alloggio indicato, nulla è variato dal rilascio di precedente attestazione in data ________________, che si allega in copia;

che l'alloggio oggetto della richiesta è di mq __________________________,

e      ALLEGO

 Fotocopia del documento di identità valido del richiedente e del permesso di soggiorno, se straniero;
 Fotocopia del contratto di locazione o dell’atto di comodato registrato o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante la proprietà;
 Fotocopia del certificato di conformità edilizia e agibilità ed elaborato planimetrico quotato,
in alternativa  planimetria catastale o elaborato planimetrico quotato relativo l’alloggio;
 Fotocopia dei documenti relativi ai soggetti elencati (nei casi di cui alle lettere A e B, Nulla Osta per lavoro subordinato ed eventuale richiesta di rilascio del permesso di soggiorno inoltrata alla Prefettura);
 Allegato 1 - Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa alle dotazioni impiantistiche dell’alloggio; in alternativa copia dichiarazione conformità degli impianti (idrotermosanitario, elettrico, gas). 
 Allegato 2 - Dichiarazione di consenso all’ospitalità firmata dal proprietario dell’alloggio;
 Altro ______________________________________________________________________

Ai sensi dell’art.38.3 del D.P.R.n.445/2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta in originale e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; ai sensi dell’art.38.1 dello stesso D.P.R è possibile inviare la presente dichiarazione, sottoscritta e allegando copia del documento di identità del dichiarante, anche a mezzo fax.

TUTELA DELLA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.Lgs.n.196/2003 e s.m., si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune, anche attraverso l’inserimento in banche dati e l’elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Cavezzo, nella persona del legale rappresentante.
Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore competente per materia.
Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati “sensibili” citati dalla legge in questione, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch’essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge per le finalità di cui sopra.

Data __________________________		Firma __________________________________

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____________________________________________________________________________

ALLEGATO 1 – compilazione a cura del PROPRIETARIO DELL’ALLOGGIO

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

Il sottoscritto ____________________________________nato a ________________________

il ________________________ di cittadinanza ______________________________________
residente in q Cavezzo q ………………., in via/piazza ______________________ n° ______
in qualità di proprietario,
dell’alloggio ubicato in Via/P.zza _________________________________ n.____  piano_____,

DICHIARA

che l’alloggio per il quale viene richiesto il rilascio di attestazione di idoneità dispone:
 di locali di altezza minima di 2,70 metri;
 di regolare impianto di riscaldamento  autonomo con caldaia,  centralizzato,  con stufa/e a gas,  con apparecchi elettrici,  altro _________________________________;
 di regolare allacciamento elettrico, idrico, fognario, gas;
 l’impianto elettrico è dotato a valle del contatore di interruttore magnetotermico differenziale (salvavita) da 30’A e non sono presenti parti elettriche in tensione a vista e accessibili (es. fili scoperti);
 di foro di aerazione diretta e/o di ventilazione permanente verso l’esterno così come previsto dalla normativa in materia;
 di piano di cottura  gas metano,  gas liquido,  bombola gas,  piastra elettrica, e il tubo di collegamento è in  rame,  acciaio,  plastica ( scadenza _______________ );

di essere a conoscenza che se nel corso dell’eventuale sopralluogo venissero riscontrati inconvenienti di tipo igienico sanitario, verrà richiesto un sopralluogo all’ufficiale sanitario dell’Azienda Usl che potrà dichiarare l’antigienicità e/o il Comune l’inabitabilità.

Ai sensi dell’art.38.3 del D.P.R.n.445/2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta in originale e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; ai sensi dell’art.38.1 dello stesso D.P.R è possibile inviare la presente dichiarazione, sottoscritta e allegando copia del documento di identità del dichiarante, anche a mezzo fax.

TUTELA DELLA PRIVACY
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Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore competente per materia.
Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati “sensibili” citati dalla legge in questione, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch’essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge per le finalità di cui sopra.

Cavezzo, _________________				_____________________________

									Firma del dichiarante per esteso e leggibile

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ALLEGATO 2 - DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL'OSPITALITA' 
(compilazione a cura del proprietario dell’alloggio)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art.38, 47, 48 – D.P.R.n.445/2000)

Il sottoscritto _________________________________________________________________
nato a ________________________________________ il _____________________________
residente in __________________________Via/P.zza___________________________ n.____
telefono ________________ 
Codice fiscale ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi dell’art.76, del D.P.R.n. 445/2000;
DICHIARA
Di acconsentire ad ospitare i seguenti cittadini stranieri
•	_________________________________nato a _________________il ______________
•	_________________________________nato a _________________il ______________
•	_________________________________nato a _________________il ______________
•	_________________________________nato a _________________il ______________
nell’alloggio ubicato in 
Via/P.zza ______________________________ n._______int. _____piano________
Di cui ho la disponibilità in quanto proprietario.

Ai sensi dell’art.38.3 del D.P.R.n.445/2000, la presente dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta in originale e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore; ai sensi dell’art.38.1 dello stesso D.P.R è possibile inviare la presente dichiarazione, sottoscritta e allegando copia del documento di identità del dichiarante, anche a mezzo fax.

TUTELA DELLA PRIVACY
Ai sensi e per gli effetti dell’art.13 del D.Lgs.n.196/2003 e s.m., si informa che i dati personali contenuti nella presente istanza sono raccolti e trattati dal Comune, anche attraverso l’inserimento in banche dati e l’elaborazione mediante procedure informatizzate, per le esclusive finalità istituzionali.
Titolare del trattamento dei dati è il Comune di Cavezzo, nella persona del legale rappresentante.
Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore competente per materia.
Il/La sottoscritto/a, preso atto di quanto sopra, acconsente, per sé e per i suoi familiari, al trattamento dei dati personali, inclusi i dati “sensibili” citati dalla legge in questione, ed alla eventuale comunicazione a terzi, anch’essi obbligati al pieno rispetto dei vincoli di cui alla citata legge per le finalità di cui sopra.

Cavezzo, _________________				_____________________________
									Firma del dichiarante per esteso e leggibile

ALLEGATO – eventuale compilazione a cura del RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
L’accesso all’edificio è sicuro sotto l’aspetto statico e adeguatamente illuminato	SI	NO	
L’accesso all’abitazione è sicuro sotto l’aspetto statico e adeguatamente illuminato
	SI	NO	
SUPERFICIE UTILE ALLOGGIO
L'ALLOGGIO ha una superficie utile di mq._________, ed è costituita:
Destinazione locale	Dimensione
lunghezza larghezza	Superficie	Altezza	Finestre	Dimensioni Finestre	
Cucinotto						
Cucina pranzo						
Pranzo						
Soggiorno						
Camera						
Camera						
Camera						
Camera						
Bagno – wc						
Altezza minima ambienti (nel caso di sottotetti, indicare l’altezza media)___________
DOTAZIONI IMPIANTISTICHE
IMPIANTO DI RISCALDAMENTO	NO	SI	AUTONOMO - Posizione della caldaia	
			CENTRALIZZATO	
			STUFE A GAS	
			APPARECCHI ELETTRICI	
			ALTRO:	
IMPIANTO ELETTRICO A NORMA (PRESENZA DEL SALVAVITA)
	NO	SI		
PRESENZA DI PARTI ELETTRICHE IN TENSIONE A VISTA E ACCESSIBILI	NO	SI		
IMPIANTO ACQUA SANITARIA	NO	SI		
FORO DI VENTILAZIONE	NO	SI	Posizione:	
			Diametro:	
PIANO DI COTTURA
Tubo di collegamento: RAME, ACCIAIO, PLASTICA (sottolineare quello presente).
Se di plastica indicare la scadenza ______________	NO	SI	Tipologia:	
ALLACCIAMENTO IDRICO, FOGNARIO	NO	SI		

Note: ______________________________________________________________________________

Cavezzo, ____________________			IL TECNICO _______________________